Lekarze i pielęgniarki

Ekspert wyjaśnia


Prof. dr hab. n. med. Ewa Bernatowska - profesor pediatrii i immunologii klinicznej. Kierownik Oddziału i Poradni Immunologii Klinice Immunologii, Instytut "Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka". W Poradni Immunologii konsultowane są i szczepione dzieci z grup ryzyka z całej Polski. Prof. dr hab. n. med. Ewa Bernatowska pełni funkcję konsultanta wojewódzkiego z zakresu immunologii klinicznej dla województwa mazowieckiego. Jest vice przewodniczącą Pediatrycznego Zespołu Ekspertów ds. Programu Szczepień Ochronnych przy Ministrze Zdrowia. W latach 1998-2006 była członkiem Światowego Komitetu Doradczego ds. Bezpieczeństwa Szczepień WHO, doradcą w rozwiązywaniu lokalnych problemów państw europejskich i pozaeuropejskich w zakresie bezpieczeństwa szczepień.

Szczepienia BCG - konsensus ekspertów w sprawie miejscowych i uogólnionych niepożądanych odczynów poszczepiennycha 1

Stosowanych jest obecnie wiele różnych sposobów postępowania w przypadku wystąpienia miejscowego niepożądanego odczynu poszczepiennego (NOP) po szczepieniu BCG, nie ma jednak żadnego rekomendowanego, ujednoliconego standardu. Jak dotąd w wielu krajach wypracowano własne standardy postępowania w tych przypadkach.

Szczepionka BCG z podszczepem Moreau produkowana od 1955 roku przez Wytwórnię Surowic i Szczepionek BIOMED - LUBLIN w porównaniu z innymi szczepionkami BCG stosowanymi obecnie na świecie wykazuje mniejszą reaktogenność, a także lepszy profil efektywności. Jednak wśród szczepionek stosowanych w Programie Szczepień Ochronnych, szczepionka BCG jest najbardziej reaktogenna, u dzieci z głębokim defektem odporności, rozsiew prątka Mycobacterium bovis może spowodować wielonarządowe uszkodzenia a nawet zgon.

Odczyn poszczepienny w miejscu szczepienia

Niepożądany Odczyn Poszczepienny po szczepieniu BCG może wystąpić w postaci obrzęku lub ropnia w miejscu wstrzyknięcia. Do zmian miejscowych zalicza się owrzodzenie, ropień lub każdą niegojącą się zmianę o średnicy powyżej 10 mm u niemowlęcia, lub o średnicy powyżej 20 mm u dziecka starszego pojawiającą się w miejscu wstrzyknięcia około 3-4 tygodnia i utrzymującą się ponad 3 miesiące. Miejscowy NOP po szczepieniu BCG może być spowodowany, nieprawidłową techniką wstrzyknięcia lub nieprawidłowym wyborem miejsca podania. Zdarza się, że w miejscu wstrzyknięcia szczepionki mogą pojawić się alergiczne zmiany zapalne.

NOP po szczepieniu BCG w miejscu podania szczepionki

Proponowany standard postępowania:

  • Zebranie wywiadu rodzinnego w kierunku pierwotnych niedoborów odporności oraz zakażenia HIV
  • Ocena stanu ogólnego i uważne badanie przedmiotowe
  • Badanie: morfologia krwi z ręcznym rozmazem krwi obwodowej. Ocena czy dziecko nie ma limfopenii, czy bezwzględna wartość limfocytów jest powyżej 2 000 l
  • Ochrona owrzodzenia przed nadkażeniem (jałowy opatrunek)
  • Dalsza obserwacja pediatryczna

Limfadenopatia regionalnych węzłów chłonnych

Limfadenopatia po szczepieniu BCG to powiększenie regionalnych węzłów chłonnych (pachowych lub nadobojczykowych po stronie lewej) powyżej 10mm z możliwością powstawania przetok. Limfadenopatia pojawia się najczęściej ok. 2-3 miesiąca od szczepienia i może trwać 2-10 miesięcy. Powiększone węzły chłonne pojawiające się w pierwszych 2 miesiącach od szczepienia mają większą tendencję do przebijania się i tworzenia przetok, po opróżnieniu węzeł goi się samoistnie, lecz te utrzymujące się nawet do 2 roku życia też samoistnie się opróżniają.

Limfadenopatia okolicznych węzłów chłonnych

Proponowany standard postępowania:

  • Zebranie wywiadu rodzinnego w kierunku pierwotnych niedoborów odporności oraz zakażenia HIV
  • Ocena stanu ogólnego i uważne badanie przedmiotowe
  • Badanie: morfologia krwi z ręcznym rozmazem krwi obwodowej. Ocena czy dziecko nie ma limfopenii, czy bezwzględna wartość limfocytów jest powyżej 2 000 l.
  • Ochrona przed nadkażeniem (jałowy opatrunek)
  • Dalsza obserwacja pediatryczna

Uwaga: W przypadku, gdy istnieje podejrzenie, że przyczyną nie gojącej się zmiany jest nadkażenie bakteryjne należy pobrać wymaz na posiew w kierunku obecności bakterii.

Czego nie należy robić:

  • Nie nakłuwać chełboczacego węzła chłonnego, należy czekać aż dojdzie do samoistnego opróżnienia
  • W przypadku twardego pakietu węzłów chłonnych należy przyjąć postawę wyczekującą, w końcu zmiana się upłynni i samoistnie opróżni
  • Nie podawać leków przeciwprątkowych ani też stosować tzw. przymoczek z izoniazydu czy innego leku przeciwgruźliczego
  • Nie stosować na zmianę miejscową opatrunków ze środkami odkażającymi, np.: rivanolu czy spryskiwania zmiany octenidyny
  • Nie należy wykonać posiewu w kierunku prątka szczepionkowego BCG

Uogólnione NOP po szczepieniu BCG

Uogólnione NOP po szczepieniu BCG to niezwykle rzadkie powikłania poszczepienne, występują z częstością 0,06 – 1,56 na milion zaszczepionych niemowląt. Definicja uogólnionego NOP po szczepieniu BCG określa zmiany występujące w więcej niż dwóch lokalizacjach poza miejscem zaszczepienia. Może wystąpić stan podgorączkowy lub gorączka, cechy wyniszczenia, spadek masy ciała. Rozsiewowi prątka może towarzyszyć powiększenie węzłów chłonnych, ropnie skórne (często niewielkie), nacieki w tkankach miękkich, zmiany zapalne w płucach, powiększenie śledziony i wątroby z obecnością ropni, może też wystąpić zapalenie kości. Pierwsze objawy uogólnionego zakażenia prątkiem BCG mogą ale nie muszą rozpocząć się owrzodzeniem w miejscu szczepienia i/lub limfadenopatią, z szybkim powiększeniem węzłów chłonnych.
UWAGA:
NOP uogólniony może rozwijać się bez obecności zmian miejscowych oraz z prawidłową liczbą limfocytów

Podejrzenie uogólnionego NOP po szczepieniu BCG

Proponowany standard postępowania

  • Zebranie wywiadu rodzinnego w kierunku pierwotnych niedoborów odporności oraz zakażenia HIV
  • Ocena stanu ogólnego: czy dziecko rozwija się prawidłowo, przybiera na wadze, nie ma stanów podgorączkowych/gorączki
  • W badaniu przedmiotowym zwrócić uwagę czy nie ma: uporczywych pleśniawek, ropni skórnych (nawet drobnych), nacieków w tkankach miękkich, zmian zapalnych w płucach, powiększenia śledziony i wątroby, w których mogą być obecne ropnie, zapalenie kości, zarówno długich jak i drobnych
  • Stwierdzenie u dziecka więcej niż dwóch lokalizacji poza miejscem zaszczepienia wymaga pilnej diagnostyki immunologicznej w poradni/oddziale immunologii
  • Obowiązkowo należy wykonać: morfologię krwi z ręcznym rozmazem krwi obwodowej. Ocenić czy dziecko nie ma limfopenii, czy bezwzględna wartość limfocytów jest powyżej 2 000 l, oraz stężenie IgG, IgA i IgM. Ważne jest określenie parametrów stanu zapalnego; CRP i OB

Ważne: morfologia krwi z ręcznym rozmazem krwi obwodowej może nie wykazywać limfopenii, tak jest w przypadku wrodzonego defektu szlaku IL12 i INF gamma, gdzie bezwzględna wartość limfocytów jest prawidłowa, dopiero specjalistyczne badania immunologiczne i genetyczne określą typ zaburzeń odporności.

UWAGA
Gdy lekarz podstawowej opieki zdrowotnej ma wątpliwości czy ma tylko do czynienia z miejscowym NOP, lub gdy brak zmian miejscowych a stan ogólny dziecka, objaw/objawy kliniczne mogą wskazywać na uogólnione zakażenie, wówczas niezwłocznie powinien skierować dziecko do Kliniki Immunologii.

Do zapamiętania

  1. Wywiad rodzinny wskazujący na występowanie pierwotnych niedoborów odporności/ zakażenia HIV to powód do odroczenia szczepienia BCG w oddziale noworodkowym do momentu uzyskania prawidłowych badań immunologicznych
  2. Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej badając dziecko z NOP po szczepieniu BCG powinien poza ogólną oceną stanu zdrowia wykonać morfologię z ręcznym rozmazem, w razie ponownie stwierdzonej limfopenii , poniżej 2 000l pilnie skierować dziecko do oddziału immunologii celem diagnostyki w kierunku PNO
  3. Miejscowe owrzodzenie w miejscu szczepienia oraz opróżniający się węzeł chłonny wymagają jedynie luźnego zaopatrzenia jałowym opatrunkiem/ gazikiem dla ochrony przed nadkażeniem oraz dalszej obserwacji pediatrycznej
  4. Nie należy podawać leków przeciwprątkowych ani też stosować tzw. przymoczek z izoniazydu czy innego leku przeciwgruźliczego
  5. Nie stosować na zmianę miejscową opatrunków ze środkami odkażającymi,np.: rivanolu czy spryskiwania zmiany octenidyny
  6. Nie należy wykonać posiewu w kierunku prątka szczepionkowego BCG

Przypis

1. W kwietniowym numerze Standardów Medycznych/Pediatria (2015, T.12, 106-111) ukazał się artykuł zatytułowany Miejscowy i uogólniony niepożądany odczyn po szczepieniu BCG - proponowany standard postępowania. Jest on źródłem niniejszego opracowania, które zdaniem autorów przedstawia optymalny standard postępowania w przypadku wystąpienia miejscowego i uogólnionego NOP po szczepieniu BCG, zgodnego z zaleceniami WHO. Autorami są eksperci reprezentujący różne specjalności medyczne: Ewa Bernatowska, Maria Cieślińska, Anna Bręborowicz, Katarzyna Bernat – Sitarz, Teresa Jackowska, Beata Wolska- Kuśnierz, Maria Korzeniewska-Koseła, Anna Lutyńska, Edyta Heropolitańska – Pliszka, Małgorzata Pac, Barbara Pietrucha, Nel Dąbrowska- Leonik, Ewa Augustynowicz-Kopeć, Aleksandra Uszyńska – Lewandowicz, Radosław Motkowski, Bożena Mikołuć.


Czytaj również:
Wywiad z Ekspertem