Lekarze i pielęgniarki

Ekspert wyjaśnia


Dr n. med. Ewa Duszczyk, lekarz pediatra. Autorka licznych publikacji dotyczących chorób zakaźnych i szczepień ochronnych. Współautorka podręczników pt.: "Wakcynologia" i "Choroby zakaźne i pasożytnicze". Członek Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego, Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych, Polskiego Towarzystwa Wakcynologii. Wykładowca na licznych konferencjach naukowych i naukowo-szkoleniowych dotyczących chorób zakaźnych oraz szczepień ochronnych, a także na warsztatach wakcynologicznych.

Szczepienia kobiet planujących ciążę i szczepienia w czasie ciąży

Zakażenia bakteryjne, wirusowe i pasożytnicze, które wystąpią u kobiety w ciąży mogą być groźne dla ciężarnej, a także wywołać zakażenie płodu i noworodka.

Niebezpieczne dla matki mogą być infekcje wywołane przez Neisseria meningitidis (meningokoki), Srteptococcus pneumoniae (pneumokoki), wirus zapalenia wątroby typu B (HBV).
Zakażenia wewnątrzmaciczne najczęściej są spowodowane przez wirusy cytomegalii, różyczki, rzadziej ospy wietrznej i półpaśca, grypy, opryszczki pospolitej, enterowirusy.

Wielu ginekologów i lekarzy rodzinnych po kontakcie z chorobą zakaźną zalecają uodpornienie bierne, polegające na podawaniu preparatów immunoglobulin. Immunizacja bierna nie wiąże się z ryzykiem dla płodu.

Uodpornienie bierne polegające na stosowaniu u ciężarnych po kontakcie z chorobą zakaźną (w szczególnych sytuacjach) preparatów immunoglobulin nie wiąże się z ryzykiem dla płodu.

Zalecenia dla kobiet w okresie prokreacyjnym

Kobietom w okresie prokreacyjnym proponuje się wykonanie szczepień ochronnych przed planowaną ciążą. Do najczęściej zalecanych wówczas szczepionek należą szczepionki przeciwko różyczce (profilaktyka zespołu różyczki wrodzonej), a także wirusowemu zapaleniu wątroby typu B. Obecnie wobec braku monowalentnej szczepionki przeciwko różyczce, zaleca się szczepienia skojarzoną szczepionką przeciwko odrze, różyczce i śwince.

Opracowane w 2010 roku przez Polskie Towarzystwo Ginekologii i Ministerstwo Zdrowia standardy postępowania i procedury medyczne dotyczące opieki nad kobietą w ciąży, w okresie okołoporodowym nie zawierają informacji o szczepieniach ochronnych.

Kobieta w ciąży zwykle pracuje, kontaktuje się ludźmi zdrowymi i chorymi. Są też sytuacje szczególnego narażenia, wypadki, okresy epidemii lub podróże, kiedy należy rozważyć szczepienie mimo ciąży.

Zgodnie z zaleceniami Amerykańskiego Komitetu Doradczego ds. Szczepień (ACIP) w przypadku szczepienia kobiety w ciąży należy wziąć pod uwagę korzyści wynikające ze szczepienia oraz ryzyko dla płodu i ciężarnej związane z chorobą i jej powikłaniami. Zalecenia ACIP mogą pomóc w podjęciu decyzji o podaniu szczepionki kobiecie w ciąży i ściśle określają jakie szczepienia przeprowadzić, o ile nie wykonano ich wcześniej.
Ryzyko wywołania uszkodzenia płodu po zaszczepieniu kobiety w ciąży jest praktycznie teoretyczne.

Nie istnieją dowody potwierdzające możliwość uszkodzenia płodu po zaszczepieniu w ciąży inaktywowanymi szczepionkami bakteryjnymi, wirusowymi lub zawierającymi toksoidy.

Generalnie nie zaleca się szczepienia szczepionkami żywymi, ponieważ istnieje teoretyczne ryzyko przeniesienia wirusa szczepionkowego na płód. Jeśli kobieta w ciąży zostanie zaszczepiona (nieświadoma, że jest w ciąży) żywą szczepionką lub zajdzie w ciążę przed upływem 4 tygodni od szczepienia powinna być poinformowana o potencjalnym wpływie tej szczepionki na płód. Ale nigdy taka sytuacja nie może być wskazaniem do przerwania ciąży.

ACIP zaleca szczepienia kobiet w ciąży przeciwko grypie i krztuścowi.

Szczepienia przeciwko wybranym chorobom zakaźnym

Szczepionka przeciwko grypie (inaktywowana)

Grypa u kobiet w ciąży może przebiegać ciężko, być przyczyną hospitalizacji i zgonów. Opisywano poronienia, porody przedwczesne i zakażenia wrodzone u noworodków.

Inaktywowane szczepionki przeciwko grypie zawierają rozszczepione wiriony (split) lub hemaglutyninę i neuraminidazę - antygeny powierzchniowe wirusów grypy (subunit). Zazwyczaj lekarze zalecają szczepienie przeciwko grypie od drugiego trymestru ciąży, aby uniknąć ewentualnego związku samoistnych poronień ze stosowaniem szczepionki w pierwszym trymestrze ciąży.

Kobiety ciężarne należące do grupy podwyższonego ryzyka powikłań w przebiegu grypy powinny być szczepione niezależnie od okresu ciąży.

Opublikowano badania dotyczące immunizacji ciężarnych kobiet, w których wykazano bezpieczeństwo tej formy profilaktyki. Nie ma przeciwwskazań do szczepienia matek karmiących dziecko piersią.

Szczepionka przeciwko krztuścowi, błonicy i tężcowi dTpa

Krztusiec jest chorobą wysoce zaraźliwą, najgroźniejszą u dzieci najmłodszych, głównie w pierwszych 6 miesiącach życia. Ryzyko zgonu z powodu krztuśca jest w tej grupie wiekowej najwyższe. Badania epidemiologiczne wyraźnie wskazują, że najczęściej źródłem zakażenia dziecka jest najbliżej otoczenie, głównie matka.

Aby zmniejszyć to ryzyko ACIP zaleca szczepienia dTpa kobietom między 27. a 34. tygodniem ciąży (każdej ciąży, niezależnie od wcześniejszych szczepień dTpa). Ma to zapewnić ochronę noworodka i niemowlęcia poprzez zwiększenia stężenia przeciwciał matczynych. W Polsce dostępne są szczepionki dTap.

Szczepionka przeciwko gruźlicy (BCG)

Głównym składnikiem szczepionki są żywe, osłabione prątki bydlęce. Chociaż nie obserwowano szkodliwych efektów związanych ze szczepionką BCG, nie zaleca się stosowania tej szczepionki u kobiet w ciąży.

Szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B (HBV)

Szczepionka nie zawiera żywych wirusów, a jedynie oczyszczony antygen powierzchniowy (HBsAg) wirusa zapalenia wątroby typu B. Podanie szczepionki nie wywołuje choroby i nie jest niebezpieczne dla płodu.

Zakażenie HBV może spowodować ciężką chorobą u matki jak i przewlekłe zakażenie dziecka. Dlatego ciąża i karmienie piersią nie są przeciwwskazaniem do szczepienia. Szczepienie przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B jest szczególnie zalecane kobietom w ciąży w przypadkach wysokiego narażenia na HBV. Nie ma zaleceń dotyczących wymaganego odstępu między szczepieniem a zajściem w ciążę. Z uwagi jednak na unikanie każdych dodatkowych bodźców w początkowym okresie ciąży, szczepienie zwykle zaczyna się od drugiego trymestru ciąży. Nie ma przeciwwskazań do szczepienia kobiet w okresie karmienia piersią.

Szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A (HAV)

Bezpieczeństwo stosowania szczepionki przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A nie było dotychczas ustalone. Głównym składnikiem szczepionki są inaktywowane formaldehydem wirusy HAV. Przypuszcza się więc, że ryzyko wpływu tego szczepienia na płód można teoretycznie ocenić jako niskie. Podanie szczepionki powinno być rozważone w sytuacji narażenia na zachorowanie, zwłaszcza u kobiet podróżujących w tereny endemiczne wirusowego zapalenia wątroby typu A.

Uodpornienie bierne przy użyciu immunoglobuliny nie jest związane z ryzykiem dla płodu. Immunoglobulina może być podana zarówno po jak i przed ekspozycją na HAV.

Szczepionka przeciwko tężcowi i błonicy

Osoby dorosłe są szczepione szczepionką Td zawierającą toksoid tężcowy i toksoid błoniczy.

Szczepionka Td jest rutynowo zalecana kobietom w ciąży.

Ciężarne, które nie otrzymały dawki przypominającej po 10 latach od ostatniego szczepienia, powinny być zaszczepione pojedynczą dawką przypominającą.

Kobiety dotychczas nie immunizowane lub szczepione częściowo przeciwko tężcowi, powinny mieć zalecone pełne szczepienie.

Jakkolwiek nie stwierdzono teratogennego działania toksoidu tężcowego i toksoidu błoniczego, aby zminimalizować teoretyczne raczej działania niepożądane lepiej stosować szczepienie od drugiego trymestru ciąży. Można w miejsce szczepionki Td zastosować preparat dTpa.

Szczepionka przeciwko poliomyelitis (IPV)

Szczepionka IPV zawiera inaktywowane formaliną trzy typy poliowirusów. Jest szczepionką bezpieczną. Chociaż nie odnotowano po szczepieniu kobiet ciężarnych niepożądanych działań dotyczących płodu, nie zaleca się rutynowej immunizacji. Jednak w wypadku podwyższonego ryzyka na zakażenie (wyjazd w rejony endemiczne poliomyelitis) szczepionka może być podana zgodnie ze schematem stosowanym u osób dorosłych.

Nie szczepi się kobiet w ciąży szczepionką OPV zawierającą żywe, atenuowane wirusy polio.

Szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce

Obecnie coraz rzadziej stosuje się w programach szczepień ochronnych szczepionki monowalentne przeciwko odrze, śwince i różyczce. Dostępne są szczepionki skojarzone, zawierające żywe, atenuowane wirusy odry świnki i różyczki (MMR). Szczepionka MMR nie może być podawana kobietom, które wiedza, że są w ciąży.

Ponieważ istnieje ryzyko, w zasadzie teoretyczne, niepożądanych działań żywych wirusów na płód zaleca się zachowanie odstępu między szczepieniem, a zajściem w ciążę.

Jeszcze niedawno po szczepieniu przeciwko różyczce zalecano odstęp 3 miesięcy. W 2001 roku ACIP opublikował dane dotyczące efektów szczepień przeciwko różyczce kobiet, które zaszczepiły się nie wiedząc, że są w ciąży lub nie zachowały zaleconego dotychczas odstępu 3 miesięcy. Nie obserwowano zespołu różyczki wrodzonej związanego ze szczepieniem u potomstwa 226 kobiet, którym podano szczepionkę w okresie między trzema miesiącami przed i trzema miesiącami po poczęciu. Obecnie ACIP zaleca skrócenie zalecanego odstęp między szczepieniem, a zajściem w ciążę do 28 dni. Jeśli kobieta zostanie zaszczepiona we wczesnym okresie ciąży lub nie zachowa zalecanego odstępu powinna być poinformowana o teoretycznym podstawach dotyczących działania na płód. W żadnym jednak wypadku podanie szczepionki MMR kobiecie w ciąży nie może być wskazaniem do przerwania ciąży.

Szczepionka przeciwko ospie wietrznej

Zachorowanie na ospę wietrzną w I i II trymestrze ciąży może skutkować zespołem ospy wietrznej wrodzonej (z wadami wrodzonymi kończyn, ośrodkowego układu nerwowego). Groźne dla noworodka jest zachorowanie matki w okresie okołoporodowym, szczególnie od 5 dni przed porodem do 2 dni po porodzie. Noworodek wymaga wówczas podania swoistej immunoglobuliny. Ospa wietrzna u ciężarnej może przebiegać ciężko, z powikłaniami. W 10-20% ciężarnych chorujących na ospę wietrzną rozwija się ospowe zapalenie płuc z dużym ryzykiem zgonu.

Dostępna w Polsce szczepionka przeciwko ospie wietrznej zawiera żywe, atenuowane wirusy ospy wietrznej. Nie znane są efekty działania szczepionki na płód. Tym niemniej nie należy szczepić kobiet w ciąży.

Kobiety nie będące w ciąży, zaszczepione przeciwko ospie wietrznej powinny unikać zajścia w ciążę przez co najmniej miesiąc do daty szczepienia. Przeniesienie wirusa szczepionkowego na osoby podatne zakażeniu, z prawidłową odpornością jest niezwykle rzadkie i może miejsce w przypadku pojawienia się u osoby zaszczepionej wysypki pęcherzykowej. Szczepienie osób z otoczenia ciężarnej nie jest przeciwwskazane. Ale należy jednak zalecić, aby ciężarne unikały bliskiego kontaktu z osobami zaszczepionymi. Podatnym na zakażenie VZV kobietom w ciąży, po ekspozycji na zakażenie powinna być podana swoista immunoglobulina.

Szczepionka przeciwko zakażeniom pneumokokowym

Dostępne dla dorosłych szczepionki przeciwko zakażeniom wywołanym przez Streptococcus pneumoniae zawierają oczyszczone polisacharydy otoczki 23 serotypów. Bezpieczeństwo pneumokokowych szczepionek polisacharydowych w czasie pierwszego trymestry ciąży nie było oceniane. Chociaż nie obserwowano niekorzystnego wpływu u noworodków matek, które były nieświadomie zaszczepione podczas ciąży, nie zaleca się szczepienia kobiet ciężarnych.

Szczepionka przeciwko zakażeniom meningokokowym

Zakażenia wywołane przez różne serotypy Neisseria meningitidis mogą mieć ciężki, czasami piorunujący przebieg. Szczepionki zawierają polisacharydy otoczki bakterii lub polisacharydy sprzężone z nośnikiem białkowym. Nie ma dotychczas skutecznej szczepionki przeciwko zakażeniom wywołanym typem serologicznym B. Nie ma danych dotyczących stosowania tej szczepionki u kobiet w ciąży. Potencjalne działanie niepożądane na płód wydaje się być niskie.

Szczepionki nie zaleca się kobietom w ciąży, ale uwzględniając ciężki przebieg choroby w przypadku zakażenia meningokokami, w przypadku wyraźnego ryzyka zakażenia, ciąża nie powinna być przeciwwskazaniem do szczepienia.

Szczepionka przeciwko wściekliźnie

Stosowane w Polsce szczepionki przeciwko wściekliźnie zawierają zabite wirusy wścieklizny.

W przypadku ekspozycji na wirusy wścieklizny, ciąża nie powinna być rozważana jako przeciwwskazanie do szczepienia.

Jeśli narażenie na wściekliznę jest bardzo poważne można zastosować szczepienia preekspozycyjne również w przebiegu ciąży.

Szczepionka przeciwko durowi brzusznemu

Nie znane są doniesienia o stosowaniu szczepionki przeciwko durowi brzusznemu u kobiet w ciąży. Nie zaleca się szczepień w okresie ciąży i karmienia piersią.

Szczepionka przeciwko żółtej gorączce

Szczepionka zawiera zwiera żywe, atenuowane wirusy żółtej gorączki. Bezpieczeństwo stosowania tej szczepionki u kobiet w ciąży nie było oszacowane. Szczepionkę należy podać wyłącznie przed podróżą w tereny endemiczne żółtej gorączki, jeśli podróż jest konieczna. Z dostępnych doniesień wynika, że zakażenie płodu wirusem szczepionkowym jest bardzo rzadkie i nie powoduje wad wrodzonych. Istotna jest informacja, że kobiety w ciąży gorzej odpowiadają na szczepienie, niż zdrowi dorośli. Dlatego po szczepieniu powinno być zalecane badanie serologiczne oceniające odpowiedź poszczepienną. Nie zaleca się szczepienia w okresie laktacji, za wyjątkiem kobiet karmiących, udających się na tereny endemiczne żółtej gorączki.

Szczepionka przeciwko japońskiemu zapaleniu mózgu

Na świecie w powszechnym użyciu jest szczepionka zawierająca zabite wirusy japońskiego zapalenia mózgu typu B. Nie istnieją informacje o bezpieczeństwie stosowania tej szczepionki w ciąży. Zagrożenia związane ze szczepieniem są nieznane, ale istnieje teoretyczne ryzyko działania na płód. Dlatego nie zaleca się rutynowego stosowania szczepionki w ciąży. Kiedy ciężarna musi wyjechać do kraju o wysokim ryzyku zakażenia szczepienie można rozważyć.

Szczepionka przeciwko kleszczowemu zapaleniu mózgu

Szczepionka zawiera inaktywowane wirusy zapalenia mózgu. Nie jest zalecana kobietom w ciąży, za wyjątkiem obszarów o dużym zagrożeniu.

Podsumowanie

Przeciwwskazane kobietom w ciąży są szczepienia przeciwko odrze, śwince, różyczce, ospie wietrznej, gruźlicy i grypie (wyłącznie żywa szczepionka!).

Należy zachęcać kobiety, które nie są w ciąży do szczepień nie tylko siebie, ale i członków ich rodzin. Ponieważ głównie kobiety odpowiadają za kondycję zdrowotną rodziny.

Piśmiennictwo

  1. CDC. Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) recommended immunization schedules for persons aged 0 through 18 years and adults aged 19 years and older – United States, 2013. MMWR 2013; 62 (Suppl 1): 1-19
  2. CDC, General recommendations on immunization: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2011. MMWR 2010; 60 (No. 2): 26-27
  3. CDC. FDA licensure of bivalent human papillomavirus vaccine (HPV2, Cervarix) for use in females and updated HPV vaccination recommendations from the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2010; 59 (No. 20): 629
  4. CDC. Updated recommendations for use of tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid, and acellular pertussis vaccine (Tdap) in pregnant women – Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2012. MMWR; 62 (No. 7): 131-135
  5. CDC. Prevention of varicella: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2007; 56 (No. RR-4): 28-31
  6. CDC. Yellow fever vaccine: recommendatios of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2010; 59 (No. RR-7): 13-21
  7. CDC. Prevention and control meningococcal disease: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2005; 54 (No. RR-7): 15
  8. Standardy postępowania oraz procedury medyczne przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem. Załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 23 września 2010 r.
  9. Polskie Towarzystwo Ginekologiczne. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie opieki przedporodowej w ciąży o prawidłowym przebiegu.
  10. Lin S.Y., Wu E.T., Lin C.H. i wsp.: The safety and immunogenicity of trivalent inactivated influenza vaccination: a study of maternal-cord blood pairs In Taiwan. PLoS One, 2013: 8 (6): e62983
  11. CDC. Revised ACIP Recommendation for Avoiding Pregnancy After Receiving a Rubella-Containing Vaccine. MMRW, 2001, 50 (No. 49): 1117
  12. Munoz F.M. Maternal Immunization: an Update for pediatricians. Pediatric Ann. 2013; 42: 153-158

Więcej informacji na stronie Akcji:
Szczepienia dla kobiet planujących ciążę, kobiet w ciąży i matek karmiących piersią